Formular
Interne Wählerliste
090a / vereinfachtes + normales Wahlverfahren / interne Wählerliste
Interne Wählerliste – nur für den Wahlvorstand (vertraulich)
Hinweis: Die interne Wählerliste ist nur für den internen Gebrauch des Wahlvorstands bestimmt. Sie dient der Erfassung aller
Informationen, die der Wahlvorstand über die einzelnen Arbeitnehmer bzw. der im Betrieb Tätigen zur ordnungsgemäßen
Abwicklung der Betriebsratswahl benötigt. Diese Informationen dürfen Dritten nicht zugänglich gemacht werden. Diese interne
Liste ist nach Abschluss der Wahl so aufzubewahren, dass ein Zugriff unberechtigter Personen sicher ausgeschlossen ist.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Mustermann
Familienname
Gabriele
Datum
Datum
Datum
Vertrieb
x
x
x
Datum
Datum
Datum
x
x
Stimme abgegeben
Stimmzettel/Wahlumschlagausgehändigt
Briefwahl für ungültigerklärt
Briefwahlunterlageneingegangenam
Briefwahlunterlagenübergeben/zugesa
ndtam
Briefwahlunterlagenangefordertam
Am Wahltag
abwesend/BetriebsteilmitschriftlicherStimma
bgabe
Nur passives Wahlrecht
ausgeschieden
Nur aktives Wahlrecht
Von Wählerlistegestrichen
Im Betriebsteil
bzw.Organisationsbereich
Befristet beschäftigt
bis
Eintritt in
Unternehmen/Konzernam
Geb.-datum
Vorname
Nr.
090a / vereinfachtes + normales Wahlverfahren / interne Wählerliste
1. Wählerliste Frauen
x
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Mustermann
Familienname
Max
Datum
Datum
Datum
Vertrieb
x
x
x
Datum
Datum
Datum
x
x
Stimme abgegeben
Stimmzettel/Wahlumschlagausgehändigt
Briefwahl für ungültigerklärt
Briefwahlunterlageneingegangenam
Briefwahlunterlagenübergeben/zugesa
ndtam
Briefwahlunterlagenangefordertam
Am Wahltag
abwesend/BetriebsteilmitschriftlicherStimma
bgabe
Nur passives Wahlrecht
ausgeschieden
Nur aktives Wahlrecht
Von Wählerlistegestrichen
Im Betriebsteil
bzw.Organisationsbereich
Befristet beschäftigt
bis
Eintritt in
Unternehmen/Konzernam
Geb.-datum
Vorname
Nr.
090a / vereinfachtes + normales Wahlverfahren / interne Wählerliste
2. Wählerliste Männer
x
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Mustermann
Familienname
Max/Gabi
Datum
Datum
Datum
Vertrieb
x
x
x
Datum
Datum
Datum
x
x
Stimme abgegeben
Stimmzettel/Wahlumschlagausgehändigt
Briefwahl für ungültigerklärt
Briefwahlunterlageneingegangenam
Briefwahlunterlagenübergeben/zugesa
ndtam
Briefwahlunterlagenangefordertam
Am Wahltag
abwesend/BetriebsteilmitschriftlicherStimma
bgabe
Nur passives Wahlrecht
ausgeschieden
Nur aktives Wahlrecht
Von Wählerlistegestrichen
Im Betriebsteil
bzw.Organisationsbereich
Befristet beschäftigt
bis
Eintritt in
Unternehmen/Konzernam
Geb.-datum
Vorname
Nr.
090a / vereinfachtes + normales Wahlverfahren / interne Wählerliste
3. Wählerliste Drittes Geschlecht (divers)
x
090a / vereinfachtes + normales Wahlverfahren / interne Wählerliste
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Mustermann
Stefan
Datum
x
x
Datum
Datum
Im Betriebsteil
bzw.Organisationsbereich
Befristet
beschäftigt bis
Eintritt in
Unternehmen/Konzernam
Männlich
Weiblich
Geb.-datum
Vorname
Nr.
Familienname
N
i
c
h
t
a
u
f
W
ä
h
l
e
r
l
i
s
t
e
w
e
i
l
(
z
.
B
.
l
e
i
t
e
n
d
e
r
A
n
g
e
s
t
e
l
l
t
e
r
n
a
c
h
§
5
A
b
s
.
3
B
e
t
r
V
G
,
A
r
b
e
i
t
n
e
h
m
e
r
i
m
S
i
n
n
e
d
e
s
§
5
A
b
s
.
2
B
e
t
r
V
G
,
S
e
l
b
s
t
s
t
ä
n
d
i
g
e
r
S
u
b
u
n
t
e
r
n
e
h
m
e
r
,
n
i
c
h
t
v
o
l
4. Alle im Betrieb Tätigen, die nicht auf die Wählerliste gehören
(zu Informationszwecken des Wahlvorstands, um diese im Betrieb Tätigen nicht aus dem Auge zu verlieren.)
x
Leitender Angestellter
090a / vereinfachtes + normales Wahlverfahren / interne Wählerliste
Ort, Datum
Der Wahlvorstand
…………………………………….
Unterschrift Wahlvorstandsvorsitzende/-r
…………………………………….
Unterschrift Wahlvorstandsmitglied
…………………………………….
Unterschrift Wahlvorstandsmitglied
